门静脉高压症的外科治疗（302医院肝胆外科 李志伟）

门静脉高压症的外科治疗（302医院肝胆外科 李志伟）

（李志伟302医院肝胆外科一中心一科主任，主任医师）门静脉高压症是一组由门静脉系统血流动力学异常和压力持久增高而引起的综合症。绝大多数病人由肝硬变引起，少数病人继发于门静脉主干或肝静脉回流受阻以及一些原因不明的因素，当门静脉血液不能顺利通过肝脏经过下腔静脉回流入心脏时，就会引起门静脉的压力增高，出现一系列相关的临床表现，如脾大、脾功能亢进、食道胃底静脉曲张甚至破裂出血、肝性脑病、腹水等。门静脉高压症不是单一脏器的一个独立的疾病，而是涉及多器官、系统的一组临床综合症，机理复杂，病因和整个疾病的发展、演变过程还不完全清楚，治疗方法多种多样，其疗效及预后影响因素较多，需要根据患者的病情选择适当的个体化治疗方案，以提高疗效，减少并发症，改善患者生活质量。一、门静脉系统的解剖和病理生理门静脉由接受来自胃、肠、脾、胰血液回流的肠系膜上静脉和脾静脉在胰头后方汇合而成，正常成人门静脉主干长约7～8cm，内径1.0～1.4cm，在门静脉高压、门静脉血液汇流受阻时，门静脉内径可扩张，但在合并门静脉血栓形成后，门静脉内径缩窄变细，甚至形成门静脉海绵样变。门静脉主干大部分在肝十二指肠韧带近肝门处肝外分成左、右支，部分在肝门近肝实质或在肝实质内分支，左支细长，分出1～5支至尾状叶左半及肝左内叶支、左外叶支；右支粗短直接进入肝右叶，进一步分出1～3支供应尾状叶右半的细支及右前、右后支。正常门静脉压力13～24cmH2O，平均18cmH2O，一般当压力超过25cmH2O时则称为门静脉高压症。门静脉血液回流阻力很低，约为肝动脉血流阻力的1/40～1/100。门静脉血流速度为20cm/s，仅为一般动脉血流速度的1/10。门静脉压力为肝动脉压力的1/8～1/10。门静脉和肝动脉压力经过肝小叶内肝窦和利用肝小叶间汇管区的动静脉交通支后得到平衡，肝窦的压力正常仅为3～5cmH2O，低于门静脉压力，高于下腔静脉压力，由此，门静脉血才可经过肝窦、肝小叶中央静脉、肝静脉，回流入下腔静脉。门静脉系统阻力低、流量大、压力低、流速慢有重要的生理意义，可保证从胃肠道吸收并回流的富含营养物质和毒素的血液顺利入肝并在肝内进行充分的物质交换、代谢和解毒。在肝硬化门静脉血液回流阻力增加时，门静脉血液回流缓慢、流量减少、压力升高，且肝硬化时往往形成肝内动静脉短路开放，高压的肝动脉血直接汇入压力较低的门静脉，门静脉压力进一步增高。门静脉高压症时，门静脉压力可升高至30～50cmH2O，可能引起食道胃底静脉曲张及破裂出血；还可通过门体交通支引起门静脉系统血液绕过肝脏直接分流到体循环，引起肝性脑病。正常人全肝血流量每分钟为1500ml，其中门静脉血占60%～80%，平均75%，门静脉血流量每分钟约为1100ml；肝动脉血占全肝血流量的20%～40%，平均25%，肝动脉血流量每分钟约为350ml。由于动脉的压力大，含氧量高，门静脉和肝动脉对肝脏的供氧量基本相等，各占50%。正常脾静脉血约占门静脉血流量的20%，在门静脉高压症脾脏淤血肿大时，脾静脉血可占门静脉血流总量的60%以上，由于存在广泛的门-体侧支循环，门静脉的入肝血流量并不一定增加，甚至减少，此时肝动脉入肝血流可代偿性增加，但常不足以补偿门静脉血流的减少，其结果是总的入肝血流量减少。极少数肝硬变非常严重者，门静脉血完全不进入肝脏，而经侧支分流，并且肝动脉流入肝脏的部分血液经门静脉逆流，甚至门静脉反而成为流出道。肝硬化门静脉高压症时门静脉入肝前、入肝后在解剖和病理生理方面都有很大改变。门静脉在入肝前，由腹内脏器毛细血管网逐级回流，最后经肠系膜上、肠系膜下、胃左、胃右、胃网膜左、胃网膜右、胃后、胃短、胆囊静脉、附脐静脉、脾静脉等汇合成，而膈肌、前腹壁、后腹壁、侧腹壁、盆底血液则回流入体循环。在腹内脏器胃、肠、脾、胰等与膈肌、腹壁、盆壁相联系固定之处，必然存在门体循环系统静脉交通支，正常时这些交通支不开放、部分开放或交替开放，在门静脉高压症时这些交通支大量开放并形成新的交通支，具体来说，形成食道胃底、脐周、直肠下、腹膜后、肝裸区等部位门体静脉交通支开放并形成新的交通支，甚至出现静脉曲张及破裂出血。在门静脉高压症时还有脐旁静脉、直肠上静脉、腹膜后Retzius静脉丛、胃肠道异位曲张静脉参与汇合入门静脉。门静脉在入肝后，逐级分支为小叶下静脉、汇管区小叶间静脉，进一步分支直至肝窦。肝窦血液经小叶中央静脉逐级回流入肝静脉、下腔静脉、心脏。正常情况下，有极少数门静脉小分支与肝小叶中央静脉相交通，基本上无流通，但在肝硬变时这些交通支大量开放，并有新的交通支形成。肝动脉逐级分支进入肝窦与门静脉血液汇合，肝动脉和门静脉血到肝窦后压力得到平衡。肝动脉在汇合前，也有细小的分支与门静脉分支相通，正常时不开放，但在门静脉高压症时这些交通支大量开放，并形成新的交通支，这些交通支形成异常的或称为病理性门体侧支循环，包括：①门静脉-肝静脉分流；②肝动脉-门静脉分流；③肝动脉-肝静脉分流。门静脉系统具有以下五个特点：（1）门静脉入肝前后两端都是毛细血管网：一端为腹内脏器毛细血管网，一端为肝血窦。正常门静脉压力低，回流阻力小，流速慢，流量大。门静脉的回流血量受门静脉阻力影响较大。（2）门静脉系统没有静脉瓣膜：肝硬化导致门静脉压力的增高是机体的一种代偿机制，可增加门静脉的入肝血流，但由于门静脉没有瓣膜，在门静脉高压时就出现自发性门体分流甚至门静脉血液倒流，分流或倒流的结果缓解了门静脉压力的过度增高，门静脉的压力一般不会超过50cmH2O，但却促进了门体广泛的交通支、门脉高压性胃病、脾大脾亢等的形成。（3）门体静脉之间有广泛的交通支：在任何回流入门静脉系统的腹内脏器与回流到体循环系统的膈肌、盆腹壁及后腹膜相联系固定之处，均可出现广泛的门体循环交通支，临床常见的门体交通支主要有以下五处。①食管胃底下段：门静脉系胃冠状静脉、胃短静脉与腔静脉系食管静脉、奇静脉吻合，回流入上腔静脉。门静脉高压症时引起食道胃底静脉曲张甚至破裂出血。②直肠下段和肛管：门静脉系直肠上静脉与腔静脉系直肠下静脉、肛管静脉吻合，回流入下腔静脉。门静脉高压症时此处的静脉扩张形成痔的机会增加。③前腹壁：门静脉系脐静脉与腔静脉系腹壁上、下深静脉吻合，分别回流入上、下腔静脉。门静脉高压症时脐周浅静脉扩张屈曲似“海蛇头”状，有时可触及震颤和听到静脉杂音，称之为克－鲍综合征（Cruveilhier-Baumgartensyndrome）。④腹膜后：肝脏裸区、胰腺、十二指肠、升结肠、降结肠、门静脉系肠系膜上、下静脉的小属支与腹后壁的上、下腔静脉系的下位肋间后静脉、膈下静脉、腰静脉、肾静脉、精索内静脉的小属支吻合，称Retzius静脉丛。门静脉高压症时可形成广泛的腹膜后交通支，甚至形成胃肾分流、脾肾分流、胃肠道其他部位的异位静脉曲张，有时也会引起血管破裂出血。⑤脊柱静脉丛：肠系膜上、下静脉和脾静脉的小属支，与注入上、下腔静脉系的肋间后静脉、锥静脉、腰静脉相吻合。这些交通支在肠系膜静脉形成血栓后有利于肠道血液回流。（4）门静脉系统与腔静脉系统压力差大：正常门静脉压力13～24cmH2O（1kPa=10.2cmH2O）之间，平均18cmH2O；正常情况下腔静脉压力5～8cmH2O之间，二者之间压力差达8～11cmH2O，门静脉高压压力差可增大至26～42cmH2O之间。门-体静脉之间压力差大，导致门-体静脉之间容易形成交通支，甚至进展至静脉曲张及破裂出血。（5）门静脉系统血液含有丰富的营养物质，且门静脉系统回流属支有功能分区,肠区及脾胃区：脾胃区收集脾脏、食管下段、胃中上2/3区域血流回流，为门静脉“内脏小循环系”，也称左区；肠区收集下段胃、十二指肠、小肠、结肠血液回流，为门静脉“内脏大循环系”，也称右区。脾胃区静脉压力高于肠区，且引起出血的交通支主要在脾胃区，富含肠道吸收来的养料和毒素主要在肠区，这是选择性分流脾胃区血流的理论基础。因此，在门静脉高压症时，门静脉血回流入肝脏受阻，部分门静脉血液即绕过肝脏，经侧支血管直接回流入体循环系统，造成四个方面的不良后果：1、门静脉向肝供血减少，肝脏功能受损；2、富含毒素的门静脉血液不经肝脏解毒，直接入体循环，诱发肝性脑病；3、门体交通支形成，特别是食道胃底形成曲张静脉甚至破裂出血，引起呕血、黑便，甚至危及生命；4、脾脏淤血肿大，脾脏功能亢进，外周血白血病、血小板显著减少。二、门静脉高压症的病因、分类和发病机制（一）病因和分类任何引起腹内脏器血液经门静脉、肝窦、肝静脉、下腔静脉汇入心脏的通路上发生静脉回流受阻或血流量异常增加的因素，均可成为门静脉高压症发生的病因。在我国门静脉高压症病人中90%以上由肝脏疾病引起，其中肝硬变最为常见。一般按引起门静脉高压症的病因结合病变部位，将门静脉高压症分为四大类：肝前型主要包括门静脉纤维化、门静脉血栓形成及闭塞、脾动静脉瘘、脾毛细血管瘤等，在小儿，肝前型主要为先天性畸形，如门静脉主干闭锁、狭窄或海绵样变性等。此型发病率在门静脉高压症中不足5%。这类病人肝脏功能受损较轻，门静脉压力增高引起的脾大脾亢显著，脾脏切除治疗效果好。肝内型肝内型在我国最常见，约占95%以上。肝内型门静脉高压症根据肝内门静脉血流受阻的部位又可分为窦前、窦性、窦后三种。窦前性主要包括血吸虫性肝硬化及原发性胆汁性肝硬化引起的门静脉高压症。血吸虫性肝硬化时虫卵引起汇管区门静脉小分支栓塞、内膜炎及周围纤维化，门静脉回流受阻，门静脉压力增高，表现为脾大脾亢等，肝脏功能受损较轻，手术治疗效果好；原发性胆汁性肝硬化为自身免疫性肝内小胆管病变，胆管长期梗阻，胆汁淤积，晚期其病理改变与窦性和窦后相似。窦性再我国主要包括各种病毒性肝炎、酒精性肝炎等所致肝硬化门静脉高压症，肝脏形态结构破坏严重，肝小叶内纤维组织增生、肝细胞结节状再生、肝窦变窄或闭塞、汇管区动静脉交通支开放、肝血液及淋巴回流受阻，压力增高，肝脏功能严重受损，常